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José Luis Mansur 
Centro de Endocrinología y Osteoporosis, La Plata, Argentina

Está claramente establecido que el calcio es un nutriente que se necesita para múltiples funciones celulares. La fisiología muestra que si no se ingiere en cantidad adecuada, existen mecanismos para obtenerlo a partir del hueso y para aumentar la absorción. Para este fin existen la parathormona y la vitamina D. Analizaremos brevemente los beneficios y eventuales riesgos de su uso.
Es preferible el calcio de la dieta, y las únicas fuentes confiables son los lácteos, y por eso los médicos debemos acostumbrarnos a preguntar a los pacientes, antes de recetar calcio, si consumen y en qué cantidad, leche, yogurt y queso. Sabemos que leche y yogurt descremados tienen igual o más calcio que los enteros, pero no sucede lo mismo con los quesos: cuanto

más duros tienen más calcio, pero también más sodio, calorías y grasa. Así, los quesos descremados, mejores para la salud en general, aportan poco calcio. Para los pacientes con intolerancia a la lactosa debe recordarse que el queso no produce inconvenientes en ellos. Otras consideraciones del tipo de que los lácteos pueden producir enfermedades en los humanos adultos no tienen ningún tipo de base científica para ser discutidos.

Impacto en el hueso
Los estudios existentes no arrojan resultados claros sobre efectos de la suplementación de calcio sobre densidad mineral ósea ni sobre incidencia de fracturas. Un estudio observacional sueco de 61.433 mujeres seguidas por 19 años mostró que las que referían una ingesta de calcio menor de 741 mg/día tuvieron alguna fractura en 17,2/1.000 personas/año, mientras que las que ingerían 882-996 mg/día tuvieron menos fracturas (14,0/1.000 personas/año), sin mayor disminución con mayor aporte (Warensjo E, BMJ 2011).El estudio US Task Force encontró un 12% de disminución de fracturas solo en sujetos institucionalizados (M Chung J, Ann Intern Med 2011),y otro de la National Osteoporosis Foundation (NOF) un 15% menos de fracturas totales y 30% menos de las de cadera (Weaver CM, Osteoporosis Int 2016). Pero se ha publicado que el aporte de calcio en ancianos mejoraba levemente la DMO (2% al año en columna) y disminuía la PTH y los marcadores óseos de laboratorio comparado con el grupo placebo en un estudio a 4 años (Riggs BL, JBMR 1998), y que la chance de mejoría de estos parámetros es mayor ante menor ingesta de calcio previa (Recker R, JBMR 1996; Dawson-Hughes B, N Engl J Med, 1990).
Sin duda, los efectos son mayores cuando se administra combinado con Vitamina D, y como conclusión lógica y aplicable a cualquier sustancia a suplementar, el efecto es esperable en el que no lo consume previamente. Los sujetos que ya consumen lácteos en cantidades adecuadas no tendrán ningún beneficio agregándolo.
Riesgos renales
Contra lo que podría pensarse, el aporte de calcio no aumenta la calcemia ni la calciuria, ni la incidencia de litiasis renales. Esto sí puede ocurrir ante aportes elevados, de por lo menos 2 gramos/día de calcio. Existen trabajos que muestran desde 1993 (Curhan GC, NEJM) no solo que el aporte de calcio no aumenta las litiasis, sino que la incidencia es mayor ante ingestas muy bajas o muy altas de calcio, siendo la menor con 800-1.000 mg/día. Esto es debido a que si existe poco calcio en el intestino se absorbe más el oxalato de la dieta, que cuando pasa a los túbulos renales brinda mayor sustrato (mayor oxalaturia) para precipitar con el calcio siempre presente en los túbulos. En 2004 Taylor (J Am Soc Nephrol) comprobó que en 45.619 hombres seguidos por 14 años, el riesgo de litiasis era mayor en el quintilo de sujetos con menos de 500 mg/d de ingesta de calcio en menores de 60 años, y era similar con cualquier ingesta en los mayores de esa edad. Así, la creencia popular de que la ingesta de calcio produce o empeora las litiasis renales no tiene fundamento, e ingestas totales (lácteos + suplementos) menores de 1.500 mg/día resultan seguras para este fin. De igual manera el aporte de Vitamina D no aumenta el riesgo de litiasis renal (Ferraro PM, J Urol 2017).
Riesgos cardiovasculares
Varios estudios habían mostrado en el pasado una relación inversa entre aporte de calcio y muerte CV (Bostick RM, Am J Epidemiol 1999). Pero en 2008 el grupo neozelandés de Bolland y Reid presentó estudios propios y meta análisis mostrando lo contrario, mayor riesgo CV con aporte de calcio de suplementos, no dietético (Bolland MJ, BMJ 2008). Sin embargo, numerosos autores del resto del mundo no coinciden con ellos. Un estudio sueco prospectivo que siguió a 61.433 mujeres por 19 años encontró aumento de riesgo CV con ingesta de más de 1.400 mg/día o de menos de 500 mg/d y menor riesgo con 1.000 mg/d (Michaelsson K, BMJ 2013). Esta relación “en U” fue confirmada en el meta análisis de 9 estudios prospectivos y 757.304 participantes, que mostraron aumento de riesgo de 1.08 para 500 mg/d y de 1.10 para 1.400 mg/d, con la menor mortalidad en 900 mg/día (Wang X, BMC Baltimore 2014). También sociedades científicas como la NOF y la American Society for Preventive Cardiology concluyeron en 2016 que ni la ingesta de calcio en dieta ni suplementos tienen efecto en el riesgo CV ni cerebrovascular (Kopecky SL, Ann Intern Med, 2016).
En conclusión, el calcio es un nutriente que necesitamos a diario durante toda la vida. No está claro su efecto preventivo sobre fracturas, pero sin duda es beneficioso en la población que tiene un aporte disminuido. No existe mayor riesgo de litiasis renal ni de patología cardiovascular con aportes totales (alimentos más suplementos) menores de 1.500 mg/día, e incluso estas patologías son más frecuentes con aportes de menos de 500 mg/día. Vale la pena recordar que el calcio y la vitamina D deben estar presentes en todos los tratamientos de osteoporosis, pero solos no son tratamiento. Son nutrientes indispensables, pero el tratamiento incluye otra droga osteoactiva.
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José Luis Bevilacqua 
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La lepra es una enfermedad infectocontagiosa crónica que se produce por el Mycobacterium leprae, el cual afecta la piel, mucosas, nervios periféricos y ocasionalmente los órganos internos. Desde el punto de vista clínico, básicamente se describen dos formas predominantes que dependen del estado inmunitario celular del huésped: la tuberculoide y la lepromatosa. En la primera existen escasas lesiones localizadas y baja concentración bacteriana (paucibacilar), mientras que en la lepromatosa sucede lo contrario (multibacilar). La enfermedad se transmite de persona enferma a persona sana susceptible, requiriéndose un contacto íntimo y prolongado (de 3 a 5 años). La lepra no es una enfermedad hereditaria. No se ha comprobado la transmisión placentaria del Mycobacterium leprae.
Las complicaciones obstétricas suelen producirse en la forma lepromatosa,

en la cual existe un mayor riesgo de prematurez y/o muerte fetal. La complicación más temida en una paciente gestante es la vasculitis necrotizante (Fenómeno de Lucio).
La lepra en Argentina se caracteriza por su moderada endemicidad y focalización en provincias del nordeste, noroeste y centro del país, aunque en los últimos años se han recibido notificaciones de zonas no endémicas (región de Cuyo y Patagonia). Esto quizás se deba a las muy frecuentes migraciones internas y ocasionales de países limítrofes (Bolivia, Paraguay y Brasil).
En el primer cuatrimestre del 2012, la OMS recibió datos de 105 países, con un total de 181.941 casos registrados, lo que representa una tasa de prevalencia de 0,34/10.000 habitantes. La tasa de prevalencia nacional es de 0,18/10.000 habitantes y la tasa de detección nacional es 0,84/100.000 habitantes. Si bien Argentina alcanzó la meta de eliminación definida por la OMS como tasa de prevalencia inferior a 1/10.000 habitantes, persisten algunas áreas endémicas como Chaco y Formosa donde la carga de la enfermedad es superior.
Dada la escasa bibliografía existente, resulta de particular interés el análisis de los datos suministrados por la Dra. Vera Regina Da Cunha Menezes Palácios en el informe Lepra e gravidez no (y embarazo en el) estado do Pará, Brasil: uma perspectiva epidemiológica (Salud i Ciencia 20(6):648-9, Jun 2014). Parece lógico pensar que Brasil ocupe la segunda posición global en incidencia y prevalencia de la enfermedad, dado que presenta una mayor extensión territorial en relación al resto de los países sudamericanos. También resulta claro comprender que un 35% de los casos de lepra sean identificados en el Estado de Pará, Belém, en donde pueden incidir diferentes factores mencionados: socio-económicos, culturales, dificultades diagnósticas, la no adherencia al tratamiento y en particular el subregistro (que se da en la mayoría de los países en vías de desarrollo).
Fue fundamental el análisis epidemiológico efectuado por los distintos municipios de dicho estado, habiéndose estudiado principalmente a mujeres en etapa fértil, lo que permitió la detección de 149 mujeres embarazadas enfermas entre el 2007 y el 2009. Además, se ha podido observar un descenso paulatino de casos en dicho trieño, seguramente determinado por las diferentes acciones llevadas a cabo en la comunidad.
Como conclusión, es importante concientizar a la población residente en áreas endémicas, ya desde la educación inicial y en forma reiterada a nivel secundario y universitario. Por otra parte, se debe informar que el tratamiento es seguro para la mujer y su bebé durante el embarazo y lactancia. Por último, se requiere del esfuerzo mancomunado entre Municipio, Provincia y Nación a fin de lograr un diagnóstico temprano que permita el tratamiento adecuado y la curación de la enfermedad, cortar la cadena de contagios y evitar las discapacidades que la enfermedad puede provocar.
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